手術手技 .



手術体位

 後方アプローチは、完全側臥位にて行う。胸腹部を圧迫しないよう、骨盤部分のみ支持するマジックベッドと背部側板を用いるか、または恥骨、仙骨および背部の3点を側板にて支持する。側板を使用する時は、金属部分が術中コントロールX線の邪魔にならない様、低い位置で固定する。恥骨部の固定は、術中股関節を十分に内旋できる位置とする。健肢の腓骨神経麻痺予防のため、腓骨頭部にパットを敷く。深部静脈血栓症予防のため、健肢はフットポンプ装着、患肢は弾性包帯にて圧迫固定する(図1、2)。
 麻酔科医管理のもと、全身麻酔 + 術後の疼痛コントロールのための硬膜外麻酔併用にて行う。執刀医と助手2〜3人(1人は脚持ち)、器械出し看護師、外回り看護師の構成で行う術中感染予防のためクリーンルームを使用するか、感染予防着を着用する(図3)。


図1

図2

図3

手術器具

手術器具


皮切・アプローチ

 大転子頂点から大腿骨軸に沿い遠位1〜2横指、近位はやや後方へカーブさせ、計8〜10cmの皮切を用いる(後方アプローチ図4)。皮膚切開に先立ち、出血予防のため2040万倍希釈エピネフリンを皮下に充分注入する。皮膚切開後は、助手が電気メスにて止血を確実に行い出血量を減らす。大腿筋膜張筋を切開し、大殿筋を鈍的に分け開創器をかける。以後の操作で、坐骨神経を圧迫・損傷しないよう充分注意する。
 脚持ち助手に股関節を内旋位で保持させ)、短外旋筋群を同定し関節包との間にエレバを刺入、梨状筋中心に創閉鎖時に再縫合するための糸をかけ、大転子への付着部で切離し関節包を露出する(図5)。大腿方形筋の一部を、小転子が確認できるところまで電気メスにて切離する。関節包をメスにてT字型に切開し余分な関節包を切除する大腿骨頚部〜骨頭が露出する(図6)。この時、後方の坐骨神経を損傷しないよう、後方より大転子側へ向かってメスを進める。


図4

図5

図6


脱臼・頚部の骨切り

 股関節を屈曲かつ内旋内転すると、大腿骨頭が脱臼する。頚部の軟部組織を除去し骨切りガイドを当て、ボーンソーを用いて、術前に計画した位置で頚部の骨切りを行い(通常小転子より1横指近位部)(図7)、骨頭を抜去する(図8)。


図7

図8


臼蓋のリーミング 〜 ソケットの設置

 筋鈎、ホーマン鈎などを用い助手に臼蓋を充分展開させる(図9)。まず臼蓋ノミを用いソケット設置の中心になる位置を掘削し、ある程度掘削を広げたら次に臼蓋リーマーを使い、順次大きいサイズに変え至適サイズまでリーミングを行う(図10)。臼蓋の大きさや臼底の厚さなどにより、使用するソケットの大きさが決まるが、あまり小さいサイズだとそれだけインナーの厚みが薄くなり、耐久性が落ちる。リーミングしたサイズのソケットトライアルを、外方開角45°を目安に設置し(図11)、コントロールX線を撮影する。X線像で、トライアルが掘削した臼蓋にフットしていることと外方開角を確認して、微調整しながらソケットを設置する(図12、13)。スクリューにてソケットを固定する(図14)。ここで、ジェット洗浄器をを用いて、洗浄を行う。


図9

図10

図11

図12

図13

図14


大腿骨のリーミング・ブローチング〜トライアルによる整復

 ソケットにインナートライアルを装着しておいて、股関節の屈曲・内旋を保持させ、大腿骨の髄腔への刺入口を、ボックスノミにて作成する(図15)。内反位での挿入になることを避けるため、スターターリーマー使用後大転子リーマーにて外側大転子側の海綿骨を充分に掘削する。続いて小さいサイズより至適サイズまで、外側の大転子側に押しつけながら順次リーミングを行い(図16)、至適サイズの1〜2サイズ下からブローチング(ラスピング)を行う(図17)。至適サイズとは、リーマーが皮質骨に接触しわずかに削る感覚があるサイズだが、内・外反位での挿入ではアンダーサイズになってしまうので注意する。骨粗鬆化が強く皮質の薄い場合には、無理せず抵抗を感じた時点でリーミングを中止し、セメント固定の準備を行う。
 至適サイズのブローチ(ラスプ)を大腿骨内にそのまま残し、ネック・ヘッドトライアルを連結し整復する(図18)。緊張度が適度(股関節が完全伸展し、かつ牽引にて弛くない)であること、易脱臼性(股関節屈曲および内旋のみにて脱臼)およびインピンジメント(股関節の各方向への動きで引っかかる)がないことを確認する。緊張度が不適切であれば、ネックトライアルの長さを調整して至適サイズのものに変える。ネック長で調節できない程緊張が強ければ、頚部の骨切りを追加する。リーミング・ブローチングや整復の際、骨粗鬆化の強い場合には特に、骨折に注意し愛護的に行う必要がある。再度脱臼し、トライアルを抜去、充分洗浄を行う。


図15

図16

図17

図18


ステムの挿入 〜 整復

 先に設置したソケットにインナーを装着する(図19)。セメントレスステム使用の場合は、髄腔を軽く拭きステムを打ち込み器にて軽く打ち込んでゆく。セメント使用の場合には、髄腔内の遊離海綿骨と血液を充分に洗浄・ふき取る必要がある。ステム長の1〜2cm遠位髄腔内にセメントプラグを設置し、セメントガンを用いて骨セメントを充填する。プレッシャライザーを用いるか、または両手の指を用いて(フィンガーテクニック)セメントに十分な圧迫力を加えることが重要である。この際、セメントが柔らかすぎると圧迫力が加わらずステムの固定性不足になり、また血流に混入し血圧低下を起こす危険がある。逆に硬すぎるとステム挿入の途中で固まる危険があるので、適度な状態での充填を心がける。
 ステムを手で入る部位まで挿入し、その後打ち込み器を用いて所定の位置まで打ち込む’図20)。この時も、内反位での挿入にならないように外側大転子側に押し付けながら挿入し、セメント使用の場合は、はみ出したセメントをエイヒ等を用いて除去する。セメント使用の場合には、セメントが充分硬化するまでステムを圧迫維持する。骨頭(ヘッド)をステムに連結(図21)して
整復する(図22)。整復の際、脚持ち助手は下肢を軽く牽引しながら、股関節を内旋内転位から中間位にもどしてゆく。整復後、緊張度が適度であること、易脱臼性およびインピンジメントがないことを再度確認する。


図19

図20

図21

図22


創閉鎖

 再度充分に洗浄する。術後回収血輸血用ドレーンを留置し(図23、24)、初期の脱臼予防のために、切離した短外旋筋群を大転子頂部後面に再縫合する。大腿筋膜を確実に縫合し、皮下、皮膚を縫合する。


図23
図24


骨頭の保存(ボーンバンク)

 感染症や関節リウマチなどの全身疾患がない場合には、患者さんの同意を得て、摘出した骨頭を保存する(図25,26,27)。


図25

図26

図27