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整形外科・リウマチ科・リハビリテーション科、爪矯正・湿潤治療・漢方治療

電話でのお問い合わせはTEL.027-220-5277

〒371-0013 前橋市西片貝町3-124-2

診察申し込みApplication

受診前日(前診療日)までに申し込みしてください。
診療時間外は確認できませんので、月曜受診希望の場合などは遅くとも土曜日の午前中に連絡してください。折り返し連絡いたします。
受診予約ではありませんのでご注意ください。

来院時にアレルギーや既往歴等の問診はご記入願います。
問診票を記入して来院されるか、FAXでも受け付けます。

携帯電話の方でメールでの連絡を希望される方は、fksw1111@gmail.com(@は半角)からのメールを受信できるように設定して下さい。


電話予約は行っておりません。

小児股関節検診は別のページです。


送信フォーム

以下にご記入いただき、送信してください。*再診の方はIDを記入すれば、名前以外の変更ない部分は省略可。
ID
例 090321 (新患の方は空欄で)
郵便番号 例 3710013
住所1
例 前橋市西片貝町3-124-2 
住所2(建物名) 例 西片貝ハイツ108
名前*必須  例 西片 孝
カナ  例 ニシカタ タカシ
生年月日  
電話番号  例 027-220-5277
メールアドレス
来院予定日時  9:00-11:45 14:45-17:45の間です。
いつごろからどのような症状があるか
既往歴
質問・要望

Fukasawa Orthopaedic Surgery深沢整形外科

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FAX 027-220-5276
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問診票(一般用交通事故)がダウンロードできます。
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