ＨＤデータ救出依頼書 発送日：
〔お客様ご記入欄] お客様名 会社名 部署名 　　　 　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　 ご住所 〒 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail	[ご仲介の場合のご使用欄] ご仲介会社 〒・住所。会社名・部署 お取扱者 .................................................................................. 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mail ご返送先 　A.お客様　B.ご仲介会社 お支払者 　A.お客様　B. ご仲介会社
[共通ご記入欄1](わかる範囲で） HD の 情 報 （分かる 範囲で） PC本体名：　　　 HD 型番/容量/ 使用量/パーティション構成： OS 　　MS-DOS　　 Windows 95　　 98　　　ME 　　NT　　 2000　　　　 XP　VISTA 　　7 　　MacOS (　拡張　：　標準　）　その他： 障 害 の 状 況 （かんたんに）	[共通ご記入欄2] 必 要 書 類 ○印 　　　　　見積書　　　　　誓約書 　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ご 希 望 事 項 救出後データ保存メディアのご希望 　　　DVD-R　　CD-R　　　MO　　　HD　　　 　　　 .................................................................................. 救出データ 　　　全て　　　　希望のデータのみ＊ ＊救出希望データ:明細： 添付品
★[下欄は権限のある方がご記入、ご捺印ください] お支払方法（必ず１つ選択） 　A．店頭で現金引換え 　B．銀行振込（振込手数料お客さまご負担） 　C．郵便局の振込み（振込手数料当店負担） Ｂ.Ｃ..の場合の支払期日（必ず１つ選択） 　救出データ受取後1週間以内 　その他：（ご記入ください）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 請求書の宛名（会社・団体の方お書きください）　 ご署名 ご捺印

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〒160-0023 東京都新宿区西新宿３−５−１２
トーカン新宿第２キャステール1005号　福澤商店　
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