【相談カード表面】
| 労働基準法等の違反に対する告訴・告発等相談申込書 | ||
| 年 月 日 労働基準オンブズマン 御中 |
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| 相談者 | 氏名・性別・年齢 | （フリガナ） 氏 名 （男性・女性）（年齢 歳） |
| 住所 | 〒 − |
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| 電話・ＦＡＸ番号 | 電 話 ファックス |
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| Ｅ−ｍａｉｌ アドレス | ||
| 対象事業所での職種・地位 | ||
| 対象事業所 | 名称 | |
| 所在地 | 〒 − |
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| 業種 | ||
| 従業員数 | ||
| 業務内容 | ||
| 希望処分 | □ 代理による刑事告訴 □ 第三者としての刑事告発 □ 代理による行政処分申立 □ 第三者としての行政処分申立 □ 未定・それも含めて相談したい |
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