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整形、形成の看護
疾患別に見た援助の基本


□脊髄損傷の看護

　

■脊髄完全損傷

　脊髄組織が完全に挫めつされ、知覚、運動完全麻痺の状態である。

　＊横断性完全麻痺：左右差はなく、知覚脱出自動運動はまったくない。
　＊麻痺域の腱反射は消失し、弛緩性麻痺となる。（脊髄性ショック期）
　＊自律神経障害：麻痺域動脈の拡張、静脈怒張、皮膚温上昇、血圧低下（脊髄性ショック）、麻痺域発汗低下。
　＊尿意、自排尿は全くなし、膀胱は尿で充満、尿閉状態。
　＊腸管運動麻痺、腹部膨満、麻痺性イレウス状態。
　＊水様便の失禁。
　＊じょく創が発生する。
　＊頚椎損傷の生命危険信号
　　・呼吸困難
　　・異常高温


■脊髄不完全損傷

　脊髄の部分的損傷、不全麻痺。

　＊知覚鈍麻：部分的自動運動が見られる。
　＊知覚解離現象


■脊髄損傷の病型

?型、中心性頚髄損傷、シュナイダー型

　＊頚部の過進展で発生する頚髄損傷。
　＊高齢に多い。
　＊麻痺は知覚鈍麻よりも、運動麻痺が強く現れる。
　＊運動麻痺は、下肢より上肢、特に手の運動障害が強い。
　＊頚髄の横断面の中心部が損傷される。

?型、前部損傷型

　＊脊髄前方部が損傷される。
　＊痛覚麻痺が強く、触覚、位置覚、振動覚、運動覚は比較的保たれる。

?型、後部損傷型

　＊脊髄後部が損傷される。
　＊上下肢とも運動麻痺を認め、知覚は深部の感覚が障害されるが、温度覚、触覚は障害されない。

?型、ブラウン・セガール型

　＊脊髄の半側が損傷される。
　＊損傷側の運動麻痺、位置覚、振動覚、触覚麻痺と反対側の痛覚、温度覚麻痺が出る。

?型、横断型

　＊損傷部以下の運動、近くともに全て障害される。


?〜?は、不全麻痺。
?は、完全麻痺と、不全麻痺



■スパイナルショック

　受傷直後は、全ての反射が消失し、弛緩性麻痺となる。
　受傷後、２４時間〜３ヶ月の間に回復する。
　麻痺は、弛緩性から痙性になる。
　この時期に筋肉の自動運動がなければ、完全麻痺である。


　弛緩性麻痺：末梢神経損傷のときに現れる運動麻痺であり、麻痺側の腱反射は消失、あるいは減弱する。

　痙性麻痺：脊髄（中枢神経）の錐体路が損傷されると現れる運動麻痺である。麻痺域の腱反射は異常更新し、病的反射が現れる。



□急性期の看護

　生命を維持するために、損傷を最小限に留めるように局所の安静、整復固定を行う。


　＊２次的損傷、損傷部位の拡大、程度の拡大を防ぎ、機能障害を最小限にする。

　　・損傷部位の安静と保護
　　・損傷部位の整復固定
　　・観察：受傷状況（経過時間も）、損傷部位と程度、検査内容、処置内容、全身状態（呼吸、循環障害、意識、消化器症状、膀胱直腸障害、体温、麻痺、出血など）


　＊全身状態の管理により、重篤な合併症が起こらない。


　■脊髄損傷の合併症　（急性期〜慢性期）

　急性期
　・外傷合併：頭部外傷、胸郭肺挫傷、腹部臓器損傷、脊椎骨折、四肢骨折、皮膚筋挫滅、そのほか
　・呼吸器：血胸、気胸、呼吸筋麻痺による呼吸不全、感染症、肺水腫、肺塞栓
　・消化器：ストレス潰瘍、イレウス
　・泌尿器：尿閉、尿路感染症
　・皮膚：じゅく創
　・循環器：血圧低下、深部静脈血栓症

　亜急性期、慢性期
　・泌尿器：尿閉、尿失禁、尿管逆流減少、尿路結石、尿路感染症、尿道狭窄、尿道皮膚痩、腎機能不全
　・消化器：慢性便秘、便失禁
　・自律神経機能：起立性低血圧、発汗不全、体温調節不全、自律神経過反射
　・皮膚：じょく創
　・四肢関節：拘縮、異所性仮骨
　・そのほか：疼痛、痙性、脊柱変形



□障害受容過程　　
　　＊脊髄損傷患者から、脊髄損傷者になる過程＊

　障害
　↓
　ショック
　↓
　回復への期待
　↓↑
　否認
　↓↑
　混乱と苦悩
　↓↑↓↑
　再適応への努力
　↓
　再適応


　　急性期：障害→回復への期待
　　回復期：回復への期待→再適応

　　機能訓練：回復への期待→再適応への努力


■ショック期

　集中治療を受けている時期なので、今後の洞察にかけている。
　この時期が過ぎれば何とかなるだろうとぼんやり考える時期。


■回復期

　障害が自分におきたことを認める。
　障害が消失すると、確信している。


■否認、混乱、苦悩

　障害がはっきりと、全身と患者の心に現れてくる。
　将来の希望は、無力感に支配され、訓練に耐えるだけの意欲はなく、誇りや信念を捨てる時期。


■再適応への努力

　自分がだめなのは、身体障害よりも精神面の弱さだと気づき始める。
　受容は完全ではなく、安定していない。


■再適応

　障害はあっても、人間としての価値が変わらないことがわかる。
　将来のことを考える。



□看護者の援助

＊患者自身の心理状態の混乱が強いときには、周囲の人は、見守ることにとどめる。
＊はげまし、なぐさめ、おだてるなどのことはしない。
＊患者が気持ちよく生活できるように環境作りをする。
＊多くの場合、自殺念慮を抱く。常に患者とその周りを観察しておく。
＊毎日の病室での生活パターンは、患者の状態を見ながら、可能な限り維持、継続する
　（体位変換、膀胱訓練、排便調節、日常動作の訓練など）
＊精神的問題で訓練に出られない場合もあるので、訓練を促したり、休ませたり対応する。
　（PT、OTとの連絡をよくする）
＊病室以外での情報を出来るだけ集め、患者の全体像の把握をする。
　不安や悩みを緩和できるように、他部門との連携を図り、チーム全体で見通しをつけながら対応していく。
　（医師、PTOT、ケースワーカー、友人、家族によって、反応が違うことが多い。）
＊患者の訴えをよく聞き、受け止めるように努める。
＊訴えのない患者には、特に注意深い観察が必要である。
　（訴えが出来ないほどの問題を抱えている場合もある。また言葉をかけられるのを待っていることもある。放って置いて欲しいこともある。）